外阴性不孕的表现诊断与治疗

外阴、阴道疾病引起的不孕占不孕症的1％～5％。阴道是性交和精液的容受器，某些外阴、阴道器质性或功能性疾病影响了精液或精子进入并储存在阴道内，或由于其环境变化影响了正常精子的功能而致不孕。

原因及表现形式

（一）两性畸形

外生殖器表现为男、女两种性别的畸形，即阴蒂肥大或者有阴茎，两侧阴唇有不同程度的融合；尿道下裂、大阴唇部似阴囊内有睾丸，第二性征可为女性或男性。

两性畸形是由于遗传或不明原因引起性分化错乱或先天性内分泌失调所致。在同一人体内，具有卵巢和睾丸两种组织者，称为真两性畸形；在体内只有一种生殖腺，而外生殖器与生殖腺不一致者，称为假两性畸形，包括女性假两性畸形与男性假两性畸形。两性畸形比较罕见。

（二）真两性畸形　

真两性畸形者体内具有发育程序不等的卵巢和睾丸组织。可能一侧为卵巢，另一侧为睾丸；亦可能一侧或两侧为卵巢。外生殖器多数与相邻的生殖腺相符合，卵睾半数以上有输卵管。一般都有子宫，但其发育程度不同。体内的生殖腺都可能有分泌功能，第二性征以优势性激素而决定。外生殖器男女不清伴有畸形，女性外阴与阴道发育不良。
青春期后有月经周期性变化；乳房发育如女性。染色体组型可分为46，XX；46，XY；或46，XX/XY等嵌合体。在46，XX核型的该患者体内可携带来显微Y连锁遗传的睾丸决定因子。本院收治过1例46，XX染色体组型的真两性畸形，妊娠3次、人工流产两次，近足月剖宫产获一个正常男婴；病理检查证实其生殖腺双侧均为卵睾。

（三）假两性畸形

1.女性假两性畸形　即女性男性化。此类患者除外生殖器部分男性化外，其染色体组型如内生殖系统均为正常女性。其外生殖器表现为阴蒂增大及两侧大阴唇不同程度的融合。

（1）肾上腺性征综合征（adrenogenital syndrome），实为先天性肾上腺皮质增生，是一种隐性基因缺陷遗传病，由于缺少合成肾上腺皮质激素的某些酶，使肾上腺生成氢化可的松缺乏，垂体分泌ACTH增多，致肾上腺皮质增殖分泌过多的雄性激素，使女性胎儿外生殖器发育男性化，患者尿中排17-酮量增高。

（2）母亲在孕期使用过多雄性激素作用的药物，如人工合成的孕激素在体内可转化为雄性激素样作用，可致使女性胎儿外生殖器发育男性化，这类患者很少见，其尿中17-酮排出量正常。其阴道与尿道可能共同开口于阴蒂下方。

诊断

1.详细的调查病史与体格检查、有关的专科检查。如妇科、泌尿科男性检查。

2.测定性调解激素水平，如FSH、LH、PRL、E2、P、T、ACTH，尿17-酮，有关酶的测定。

3.染色体核型分析，应用PCR技术检测染色体DNA基因等。

4.影像学检查：应用超声影像、CT及核磁共振扫描图像，提供诊断盆腔内生殖器有否畸形。

5.腹腔镜或剖腹探查术，取活组织病理检查，作出确切诊断。

如外生殖器接近女性，则切除男性结构，若女性内生殖器发育较好，可能有生育能力。其他则酌情处理。女性假两性畸形　若诊断较早、应用氢化可的松治疗，进行必要的外阴阴道整形，可能有生育能力。但肾上腺性征综合征属遗传性疾病，长期应用肾上腺皮质激素替代治疗，有可能给子代造成不优生影响。
诊断外阴性不孕的七点

怀疑妇科感染引起的不孕，在妇科检查时取分泌物作微生物学检查。常见的外阴诊断有七个方面。

1.详细的调查病史与体格检查、有关的妇科检查。

2.测定性调解激素水平，如FSH、LH、PRL、E2、P、T、ACTH，尿17-酮，有关酶的测定。

3.染色体核型分析，应用PCR技术检测染色体DNA基因等。

4.影像学检查：应用X线泌尿系统造影、超声影像、CT及核磁共振扫描图像，提供诊断盆腔内生殖器有否畸形。

5.对于两性畸形，可行腹腔镜或剖腹探查术，取活组织病理检查，作出确切诊断。如外生殖器接近女性，则切除男性结构，若女性内生殖器发育较好，可能有生育能力。其他则酌情处理。

6.怀疑妇科感染引起的不孕，在妇科检查时取分泌物作微生物学检查。
（1）阴道毛滴虫感染：取阴道液、悬滴法立即镜检，滴虫比白细胞大两倍呈梨形，顶部有四条鞭毛，体侧有波动膜、尾部有轴突。镜下见滴虫呈颤抖状游动。亦可涂片染色检查，必要时作培养。尿路感染可留尿沉渣镜检或培养。

（2）念珠菌感染：取白带化验，可查到念珠菌。
　　
7.尖锐湿疣：可取组织病理检查及PCR技术检测人乳状病毒（HPV－DNA）。

外阴、阴道炎症：多主诉白带分泌异常，往往与卵巢功能和炎症有关。
外阴阴道疾患由于影响性交或不能接纳精液，以及异常的阴道内环境影响精子活动力而造成不孕。
　　
(1)处女膜闭锁及阴道闭锁：主要症状是青春期后出现周期性下腹疼痛而无月经来潮。月经血长期潴留于生殖道内，甚至造成输卵管积血，影响生育力。对处女膜闭锁可行十字切开术或切除术。先天性阴道闭锁多系发生在阴道上1/3处的完全性阴道横膈，可行阴道横膈切除术，术后应防止阴道收缩狭窄。后天性阴道闭锁大多继发于炎症、肿瘤、分娩、创伤或局部使用腐蚀药后造成的阴道粘连狭窄、闭锁。
　　
过了30岁，随着年龄的增长，怀孕的时候容易出现并发症，例如妊娠性糖尿病和流产...... 如有肿瘤，应予切除，对于阴道狭窄和粘连，可分解切开粘连，扩张阴道，并预防再粘连的形成。
　　
(2)先天性无阴道：常伴有严重的子宫发育不良或无子宫，这类患者无生育希望，可作阴道成型术。
　　
(3)阴道纵隔：可表现为双阴道，完全性和不完全性纵隔，如影响性交和生育可作纵隔切除术。
　　
(4)两性畸形：可作人工阴道成形术，切除肥大的阴蒂，一般妊娠希望不大。
　　
(5)外阴、阴道炎症：多主诉白带分泌异常，往往与卵巢功能和炎症有关。对于非特异性阴道炎应用抗菌阴道栓剂治疗。滴虫性阴道炎可用灭滴灵局部外用或口服治疗，每一疗程10天以上，男方需同时治疗。霉菌性阴道炎可用苏打水冲洗，局部或口服制霉菌素、曲古霉素等抗霉菌药物。
　　
(6)阴道痉挛：无器质性原因者为真性阴道痉挛，可用镇静剂及精神——心理治疗。