甲状腺结节

文章来源：黑龙江玛丽亚妇产医院

[概述] 一、西医概述甲状腺结节是甲状腺最常见的一种病症，可表现在多种甲状腺疾病上，包括甲状腺的退行性变、炎症、自身免疫性甲状腺病、损伤性及新生物性等多种病变。近年来证明成年人甲状腺肿半数以上伴有结节，尸体解剖亦发现组织学上非浸润性微小恶性肿瘤的发生率高达17％，而临床上甲状腺疾病的发病数远远小于这个数字。因此，应把重点放在正确认识结节性质，特别是区分良、恶性结节病变上。二、中医概述根据本病临床表现，如颈部肿块、颈部胀闷、咽有阻塞感，或伴有声音嘶哑等，归属于中医学瘿瘤病的范畴。
[病因及机制]
一、西医的病因及机制根据不同病因，甲状腺结节可分为
(一)单纯性结节性甲状腺肿：为引起结节性甲状腺肿最常见病因，多发于中年女性，病史一般较长，早期无自觉症状。形态学上表现为甲状腺弥漫性肿大，腺组织增生，滤泡内充满胶质，其中有因出血、坏死形成囊肿，久病者可有纤维化或钙化、骨化，质地较硬或坚硬。
(二)甲状腺炎分为感染性和非感染性两类，前者包括急性化脓性和亚急性甲状腺炎，临床上表现为甲状腺结节、疼痛，后者包括HT和Riedels病，HT结节韧如橡皮，起病缓慢，无压痛， Riedels病结节质地坚硬，与邻近组织粘连，有局部隐痛或压痛。伴明显压迫症状，临床表现如甲状腺疾病，但局部淋巴结不大。
(三)甲状腺瘤单发或多发，可与甲状腺肿同时并存或单独出现。一般呈圆形或椭圆形，直径约3cm以内，质地多较周围腺组织硬，无压痛，临床上多无症状，但部分病人可伴甲亢症状。
(四)甲状腺囊性病变大多数由腺瘤或结节内出血或退行性变而形成，内含陈旧血液或清澈液体，与周围组织分界清楚。无摄碘功能，B超检查可明确诊断。临床上除甲状腺肿大和结节外，大多数无功能方面的改变。
(五)甲状腺疾病可出现于任何年龄，其高峰在49-69岁，女性较男性发病率高约3倍，其病理分型为： 1．乳头状疾病低度恶性，可见于任何年龄，生长慢，可因颈部淋巴结转移而就诊。 2．滤泡状疾病多见于中、老年，多经血运远处转移。 3．未分化疾病主要见于老年，常为单侧，无压痛，表面不规则，质硬且固定，边界不清，恶性程度高，生长快，常浸润邻近颈部结构，并向颈淋巴结、肺、骨等处转移。 4．髓样疾病起源于C细胞，血清降钙素升高有助于诊断。
二、中医的病因病机中医学认为，本病的发生是由情志内伤及饮食失调所致。
(一)情志内伤由于长期郁忿恼怒或忧思郁虑，使气机郁滞、肝气失于条达，则津液易于凝聚成痰，气滞痰凝，壅结颈前，形成瘿病。痰气凝滞日久，使血液的运行亦受到障碍而产生血行瘀滞，则可致瘿肿乃至结节。正如《济生方瘿瘤论治》说：夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉。大抵人之气血，循环一身，常欲无滞留之患，调摄失宜，气凝血滞，为瘿为瘤。
(二)饮食失调饮食失调，一则影响脾胃功能，使脾失健运，不能运化水湿，聚而生痰；二则影响气血的正常运行，痰气瘀结颈前发为瘿瘤。总之本病的主要病机是肝气郁结，脾失健运，痰湿内生，气血瘀滞，痰湿凝结颈前。 [临床诊断] 一、西医诊断要点 (1)甲状腺结节＞ＴＳＨ，ＦＴ４＞甲状腺功能正常＞细针穿刺＞恶性或可疑＞冰冻切片＞恶性＞几近甲状腺全切． (2)如果出现良性或不能决定＞部分甲状腺切除或６个月后重复穿刺＞仍标本量不足＞临床可疑＞部分甲状腺切除或观察． (3) 细真穿刺后如标本量不足＞实性结节或囊性结节＞重复穿刺标本量仍不足或反复发作或缩小＞临床可疑＞观察或部分甲状腺切除 (4) 甲状腺结节或甲亢＞甲状腺扫描＞冷结节＞治疗 (5) 甲状腺结节或甲亢>甲状腺扫描>热结节>细针穿刺>出现恶性>几近甲状腺全切;若出现可疑、良性或标本不足>可行冰冻切片>良性或不以决定>部分甲状腺切除。 (6)如果是良性6个月重复穿刺>仍标本量不足>临床可疑>部分切除或观察；再标本量不足的情况下如果出现实质性结节或囊性结节>重复穿刺仍标本量不足或反复发作或缩小>临床可疑>部分切除或观察。
(二)实验室检查 1．血清学检查甲状腺功能异常不能排除甲状腺疾病但说明其可能较小，有甲亢或 TSH降低，均提示自主性功能性甲状腺腺瘤、结节或毒性多结节性甲状腺肿。甲状腺髓样疾病患者血清降钙素水平升高，但在C细胞增殖早期需要用五肽促胃液素和钙刺激。 2．核素扫描扫描对区分良恶性病变意义较小。大多数良性和恶性实质性结节相对于周围正常腺体组织为低功能，因此，发现冷结节很少有特异性，而且周围正常腺体组织重叠摄取核素可漏诊小的结节。许多甲状腺疾病可摄取，因此，热结节中仍有一部分疾病症病例。 3．超声诊断超声对囊性病变的诊断很可靠。对鉴别良、恶性价值很小。但在判别结节大小，鉴别结节部位、引导定位穿刺上很有意义。 4．其他核素检查正电子放射断层(PET)可用于检查结节性甲状腺病变，鉴别良、恶性肿瘤，质子磁共振似乎可鉴别正常腺组织及疾病组织。卜 5．细针穿刺细胞学检查(Fine-needleAspiration biopsy) 对结节处理很有帮助，该方法的广泛应用大大减少了不必要的甲状腺手术，提高了术中恶性肿瘤的发现率，减少了 9状腺结节的处理费用。细针穿刺细胞学检查的准确率达70％一90％，与穿刺及细胞学诊断的经验有关。
二、中医辨证
(一)肝胆蕴热主证：颈部肿块、疼痛，颈前胀闷憋气，咽有阻塞感，伴畏寒，午后发热、多汗、头痛苦喜饮，疲乏，舌红苔黄，脉弦数或数。证候分析：情志内伤，肝失条达，气郁化火，火热邪毒壅结颈前，则见壅肿乃致结节，疼痛；火热之邪蕴结肝胆，肝络失和，气道受阻，而见咽有阻塞感；热邪侵犯肌腠，故见畏寒发热、口苦喜饮；上扰清窍，故见头痛。舌红苔黄，脉弦数或数为肝胆蕴热之征。孔
(二)肝热痰湿主证：颈部肿块，头晕多梦，痰多而粘稠，疲乏、舌质红、苔黄腻浊，脉弦。证候分析：肝气郁结，气郁化热，火热伤阴，灼津凝痰，气滞痰凝壅结颈前，而致颈部肿胀；肝失条达，痰浊蒙蔽清阳，则头晕多梦；痰湿壅盛，则痰多而粘稠；气机不畅，则疲乏。舌质红、苔黄腻浊，脉弦为肝热痰湿之象。
(三)肾阴不足主证：颈部肿块，腰酸痛，耳鸣不寐，盗汗，神疲，舌红少苔，脉沉细。十证候分析：痰气凝滞颈前，故颈部肿块，火郁伤阴，肾阴不足，心失所养，故不寐，腰府失养，故腰酸痛，肾阴亏虚髓海不足，脑失濡养，故耳鸣，虚火上炎故见盗汗。舌红少苔，脉冗细是肾阴不足之象。
(四)脾肾阳虚主证：颈部肿块，神疲乏力，面色苍白，少气懒言，头晕目眩，四肢不温，纳食腹胀，口淡乇味，脉缓或沉迟。证候分析：病情迁延不愈，久则耗伤阳气，渐成脾肾阳虚之证。脾阳不振，阳不温煦，友症见神疲乏力，面色苍白，少气懒言，四肢不温等证。肾阳不足，无虚不作眩故头晕目玄，口淡无味，脉缓或沉迟为脾肾阳虚之征。
[治疗] 一、西医治疗甲状腺结节大致可分为恶性病变、良性结节及囊性病变三种。毫无疑问，对甲状腺恶性病变应积极进行手术治疗，对可疑病例可直接手术或短期随访观察。良性结节可采取下列措施：
(一)随访增大者重新穿刺或直接手术
(二)甲状腺激素抑制治疗短期治疗无效，至少应在半年以上。绝经前妇女及男性可用较大剂量(将TSH抑制在0．1mU／L以下)抑制治疗一年以上。若结节缩小，可将甲状腺素减量长期服用，将 TSH维持在正常低限。结节增大者停止治疗，可直接手术或重新穿刺评估；结节无变化者也停止治疗，仅随访观察。对绝经后妇女应注意甲状腺激素对骨代谢的不利影响。应先短期(6～12月)随访，若结节无变化或缩小，仅予随访不必采用甲状腺激素抑制治疗；经随访后结节增大者再行抑制治疗，一般初始剂量宜偏小，将TSH抑制在低于正常但又可测得的范围(o．1一 o．5mU／L)。治疗一年后停药观察。停药后结节增大者重新甲状腺激素治疗将TSH抑制在正常低限，可长期服用。结节无变化或缩小者仅定期随访。在抑制治疗中结节增大者直接手术或重新穿刺评估。
(三)硬化治疗对诊断确定的良性结节。尤其如自主功能性甲状腺结节或腺瘤，甲状旁腺腺瘤等可采用本方法治疗，在超声引导下向结节中央注入无水乙醇1～4mi，可重复注射，直至结节消失。
(四)放射治疗，自主性功能性／高功能性甲状腺结节或腺瘤因有浓聚碘的功能，可采用治疗。
(五)手术切除自主性高功能性甲状腺腺瘤也可手术切除，术前也应适当准备，以防发生甲亢危象。其他良性结节若病人顾虑较大或不能定期随访也可择期手术治疗。甲状腺囊性病变多为良性病变，故可保守治疗，一般先单纯穿刺抽吸治疗，每月1-2次。经反复抽吸无效者可使用盐酸四环素或无水乙醇硬化治疗。穿刺出囊液应行常规病理检查，若囊液中有疾病细胞或可疑疾病细胞，或对遗留结节的穿刺提示为恶性者均应手术治疗。
二、中医治疗
(一)中药治疗 L肝胆蕴热治法：清热解毒，凉血散结。方药：平瘿胶囊，扶正丸Ⅱ号按语：本型颈部症状突出，因气滞血瘀和郁热明显。扶正Ⅱ号为强力清肝之剂，佐软坚散结解毒之品，使肝胆郁火从小便而去，而无上炎为患，正合釜底抽薪之意。 2．肝热痰湿治法：疏肝泄热，化痰软坚散结。方药：扶正Ⅰ号按语：肝郁化火，最易上炎，且肝气主升，上炎之力更大。而肝木克土，则痰湿内生。痰湿随肝火上行，随其所停而为患。此型主要病机为痰火互结、气滞血瘀。故以柴胡疏肝散理气活血，扶正Ⅰ号清热散结软坚，使痰、火、滞气和瘀血分消而愈。 3．肾阴不足治法：滋阴补肾。方药：扶正Ⅲ号方药按语：肾阴不足，则肝阳上亢，虚火灼津成痰。阴虚颈部失养，痰随阳气上停颈部，聚而成瘿。一贯煎滋阴疏肝，扶正Ⅲ号补肾阴之本源，使水升火降，痰无所生，亦不上扰，佐以软坚散结之品，共奏标本同治之功。 4．脾肾阳虚治法：温中健脾，扶阳补肾。方药：扶正Ⅲ号按语：久病迁延，肾气和中气均受耗损而成脾肾阳虚。此时法宜峻补。故扶正Ⅲ号，以右归丸加减，肾阴肾阳并补，更壮以益气健脾之晶，阴阳相生，气阳互助，使阳气速生速固
(二)预后 1．恶性甲状腺结节手术治疗后可进行中医中药调理，预防复发。 2．良性甲状腺结节若能坚持中医中药治疗，一般预后较好。
(三)调摄 1．注意情绪调节，保持心情舒畅。 2．饮食宜清淡，忌辛辣肥腻之品。

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