胚胎第9个月时,两侧睾丸会通过腹壁的腹股沟管,沿着腹膜鞘状突下降到阴囊。如果睾丸的下降过程受到阻碍,睾丸会停留在下降途径的中途,便成为隐睾,又称为睾丸未降。由于睾丸正常下降后,腹膜鞘状突近端闭锁,远端开放,形成睾丸鞘膜,所以睾丸下降不全者多半伴有先天性腹股沟疝。
隐睾的发生率很高,一组10852例男孩尸解检查,隐睾313例,比例竞达34:1,其中右侧36例,左侧43例,双侧234例;隐睾在腹腔内7l例,腹股沟管内环处22例,腹股沟管内170例,骨盆边缘2例,腹膜后1例,腹股沟管外环处12例,余者未能定位。一般地说,隐睾症未降睾丸位于腹股沟区域者占70%左右,位于腹腔内或腹膜后者约占25%,余者常逗留在会阴、阴囊上部或其他部位。左右发生率相似,单侧发生率比双侧高。
隐睾症的病因尚未阐明,有关学说很多,主要有如下两种观点:
第一种观点为解剖因素:包括:①睾丸系膜太短,不允许睾丸充分下降;②睾丸系膜与腹膜发生粘连;③睾丸血管的发育异常或存在皱褶,从上方牵拉而限止睾丸下降;④精索血管或输精管太短;⑤睾丸和附睾的直径大于腹股沟管的直径,以至于无法通过;⑥睾丸融合而变得太大,无法下降;⑦睾丸引带缺如、太短或固定;⑧提睾肌活动过于剧烈妨碍睾丸下降;⑨腹股沟管的发育不良,不能让睾丸通过;⑩阴囊发育不良,缺少容纳睾丸的腔隙。
第二种观点为内分泌因素:睾丸下降需要充足量的性激素刺激,尤其是来自母体的促性腺激素。妊娠最后2周时,母体促性腺激素大量释放,胎儿的睾丸也随即下降。但是母体促性腺激素缺乏造成双侧隐睾尚能解释,至于诱发单侧隐睾的现象一般无法理解。另外,睾丸本身发育不良,一方面造成对促性腺激素刺激的不敏感,另方面睾丸本身的睾酮生产也发生障碍或紊乱,也会导致隐睾,这个观点颇能解释单侧隐睾的发生。
罹患隐睾症后,患处阴囊里摸不到睾丸。此外还会发生如下一些情况:
1.睾丸位于腹股沟区域,该处较为表浅,容易受到挤压、碰撞等创伤。
2.隐睾常伴发腹股沟疝,一旦疝嵌顿,即可发生剧痛。
3.隐睾容易发生扭转,会出现急性疼痛。
4.隐睾远离阴囊,处于37℃体温下,而精子的发生需要35~36℃的阴囊环境,显然要影响精子生成。
5.隐睾容易发生恶变。
6.由于隐睾造成阴囊形态异常和睾丸功能障碍,有时会引起患者精神与心理状态的改变。
隐睾症的诊断并不困难,一般的体格检查即能发现,阴囊里缺乏睾丸,而绝大部分都可以在腹股沟区域或阴囊上方摸到隐睾。但是对于腹腔内、腹膜后等不能摸到的隐睾,常规体格检查是无法寻找的,则要借助一些特殊检查方能定位。目前应用的有以下一些方法:
1.睾丸静脉造影Glickman等采甩经股睾丸静脉造影方法,将造影剂自股部静脉注入,观察造影剂显示的静脉沿途,何处出现睾丸静脉丛样的表现,该处即可能是隐睾。施行15例,其中12例得到正确诊断。
2.计算机X线断层扫描(CT) 采用先进的CT技术,作睾丸下降径路上的扫描,能发现隐睾。WoIVerson及Rajfer等学者都有成功使用的报告。
3.超声波检查在睾丸下降的途径上探测,隐睾部位可发现呈实质性平段和伴少许微波的隐睾回声图。如用灰阶超声,则可见隐睾外形光滑和均匀细微的弱光点。
此外,睾丸动脉造影、腹腔镜检查等方法也可用于定位。
如果双侧睾丸都摸不到,在进行上述定位检查之前,尚可作内分泌测试,hCG 1500iu,im,qd,连用3日,再测定血中FSH,ICSH和睾酮水平。假如睾酮数量增高,而FSH和.ICSH水平正常,表示存在有功能的睾丸组织,可行定位检查或手术探查,发现的隐睾便有保留价值。相反,如果FSH及ICSⅡ值增加,而睾酮数量并不上升,表示缺乏有功能的睾丸组织,定位检查或手术探查若发现隐睾,也多半已丧失功能,便无保留与复位的必要。
【治疗】
隐睾症治疗在2岁左右手术颇为理想,但手术难度较大,且麻醉意外多,目前还不能广泛开展,然而又至少应在4~5岁前进行,不宜超过7岁。主要治疗方法有两类:
1.内分泌治疗可短期内应用大剂量hCG冲击治疗,每次5000iu,im,qod,总量可达30000iu以上;或用小剂量hCG刺激治疗,每次1000iu,im,qd,连用2周。如用药后未见有睾丸下降趋势,则应改用手术治疗。
Smith提议hCG的剂量方案为:每次5000iu,qd,im,连用3~5日,孩子不宜注射治疗时,可改用甲基睾酮每日5rag,po,连用30日。Illig等曾采用合成黄体生成素释放激素(LHRH)鼻内滴入,每日1~2mg,分6次滴用,连用4周,共治疗84例。固然内分泌治疗方法还在不断变化与改进中。至于应用睾酮治疗,尚有不少争论,一种观点认为丙酸睾酮25~50mg,im,q2w,可以促使睾丸的增大,从而有助于睾丸的下降;另一种观点认为睾酮应用不能直接促使睾丸下降,相反还有遏止睾丸生精功能的弊端。故目前使用睾酮治疗隐睾症者不多。
2.手术治疗如果内分泌治疗不能奏效,应该及时施行手术。方法有三种:第一种是睾丸固定术,适用于隐睾位于阴囊上方或腹股沟区域者,游离后,将睾丸连同血管、输精管等一起拖入阴囊固定,如伴发腹股沟疝,则一并修复。1978年Saha提出一种睾丸固定术的改良方法,将睾丸置入阴囊后,并不在睾丸组织上作缝合固定,以免损伤睾丸组织,而是作睾丸上方的精索固定,以防止睾丸回缩。第二种是睾丸自体移植术,隐睾位置较高无法下拖或者位于腹腔内或腹膜后等部位,无法拖入阴囊,可将隐睾连同血管一起切下,自体移植到阴囊内?这类方法Hodges 1964年首次动物实验成功,1976年Silber和MacMahon分别成功地使用于人体,目前已较为广泛地开展。第三种是睾丸切除术,隐睾已经萎缩或明显发育不良,便没有价值保留,为防止恶变,应将隐睾切除。
至于隐睾症治疗后的生育力问题,Wood.head报告,单侧隐睾精子数每自少于2000万个的发生率为36%.Lipshultz指出,未治愈的单侧隐睾仅能产生少量精子,施行隐睾固定术后,精子数量会增加。Smith指出,未治愈的双侧隐睾常要引起不育,如作适当治疗,60%可恢复生育力。
另外,有关隐睾症治疗后与睾丸肿瘤发生之间的关系问题BeSata等曾作过调查,1000例睾丸疾病病人中,125例曾有过隐睾,其中83例在4~42岁之间作过治疗,结果发现睾丸疾病的发生率与隐睾是否及时治疗之间的关系不大,隐睾病人睾丸疾病的预后也不决定于隐睾纠正与否,而且直接与睾丸疾病的分期及治疗方法有关。从中得到启示,隐睾病人即使作过手术治疗,仍有发生恶变的可能,应引起警惕。